Kardiolog sportowy – Artur Mamcarz – profesor nadzwyczajny WUM, doktor habilitowany nauk medycznych w rozmowie z prostozboiska.pl
Czym dokładnie zajmuje się kardiolog sportowy?
W praktyce kardiolog sportowy zajmuje się oceną ryzyka związanego z uprawianiem sportu – ryzyka kardiologicznego a trochę szerzej, zajmuje się wpływem ciężkiego i bardzo intensywnego wysiłku fizycznego na układ sercowo-naczyniowy i adaptację układu sercowo-naczyniowego do wysiłku. W uproszczeniu można powiedzieć, że kardiolog sportowy zajmuje się sercem sportowca. Serce sportowca to jest fizjologiczna adaptacja do wysiłku fizycznego. Ona następuje pod wpływem ciężkiego treningu i ma pewne charakterystyczne cechy morfologiczne zarówno w budowie serca jak i jego funkcji. Kardiolog sportowy zajmuje się także odróżnianiem patologii od adaptacji fizjologicznej za pomocą różnych narzędzi a wszystko po to aby orzec czy nie istnieje patologia, która zwiększa ryzyko powikłań związanych z uprawianiem sportu.
Czy kardiolog musi odpowiadać na pytania: Czy można czasowo czy trwale odsunąć sportowca od uprawiania sportu? Czy sportowiec ma chwilową kontuzję serca? Można mieć kontuzję kolana, stawu skokowego, ale serca?
W jakimś sensie, w dużym uproszczeniu i przenośni, tak. Kardiolog sportowy zajmuje się badaniami naukowymi, które zmierzają do najbardziej precyzyjnej oceny serca sportowca po to żeby uniknąć tragedii. Dzisiaj łatwo odnaleźć w internecie czy w innych mediach informacje o nagłej śmierci zawodnika.
Dlaczego młodzi, wysportowani ludzie umierają nagle na boisku? Przecież muszą przechodzić okresowe badania sportowe. Czy można jakoś sprawdzić czy naszemu dziecku nic nie grozi, zapobiec tragedii?
Zmarł Joachim Halupczok – polski kolarz, Antonio Puerta – Hiszpan – piłkarz nożny, zmarła nagle Kamila Skolimowska. Wiele nazwisk. Nie chcę wymieniać wszystkich natomiast tak jak powiedziałem wcześniej medycyna sportowa próbuje znaleźć wszystkie patologie, które mogą powodować zwiększone ryzyko nagłego zgonu ale niezależnie od przesiewowego badania, któremu podlegają sportowcy nie uda się wykryć wszystkich. To jest ta zła wiadomość. Nie jest tak, że chociaż byśmy przebadali wszystkich uczestników maratonu (bo nawet w maratonach giną ludzie) to będzie tak, że nikt nie umrze. To jest pewna tajemnica biologiczna, która się kryje w tym bardzo intensywnym uprawianiu sportu.
Jakie schorzenia udaje się w łatwy sposób wykryć i wyeliminować?
Niektóre rzeczy uda się wyeliminować. Np. patologia w postaci kardiomiopatii przerostowej to jest jedna z patologii, która wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu. Wykryć ją można w badaniu echokardiograficznym. Jeśli wykryjemy ją u dwunastolatka to jeśli przestanie on uprawiać sport to można w ten sposób zapobiec, że nie umrze na boisku ale nie zapobiegnie do końca, że nie umrze w ogóle z tego powodu. Na pewno minimalizujemy, zmniejszamy ryzyko. Są inne kardiomiopatie ale są też anomalie naczyń wieńcowych, których nie umiemy wykryć, kanałopatie czyli zaburzenia przepływu jonów, które wiążą się ze zwiększonym ryzykiem nagłego zgonu arytmicznego u pacjenta, który ma wysiłek i rywalizuje a oprócz wysiłku, treningu jeszcze ma dodatkowy czynnik wyzwalający czyli chce wygrać, strzelić bramkę przybiec najszybciej, dojechać najszybciej, wygrać. To jest sport. W związku z tym nie uda nam się tych wszystkich patologii wykryć aczkolwiek cała diagnostyka i kardiologia sportowa zmierza w tym kierunku. Czasem jednak nie potrafimy wykryć wszystkich zagrożeń.
Jakie kardiologiczne nieprawidłowości występują u sportowców? Proszę je wymienić?
Często są to genetycznie uwarunkowane nieprawidłowości. Niektóre wykrywamy np. zespół WPW to jest zespół gdzie istnieje dodatkowe pasemko elektryczne i dzisiaj już wiemy, że zwiększa to ryzyko powikłań w czasie uprawiania sportu ale umiemy to korygować poprzez zabieg wykonywany przez kwalifikowanych elektrofizjologów, którzy dokonują ablacji drogi dodatkowej – przecinają ją, likwidują i człowiek po tym zabiegu jest zdrowy i ryzyko zmniejszamy. Ta choroba może nie dawać żadnych objawów. Nie wszystkie sytuacje są takie zero jedynkowe. Ktoś np. ma ubytek gdzieś w obrębie serca, w przegrodzie: zamykamy ten ubytek i ktoś może uprawiać sport. Ktoś ma nadciśnienie, które trochę zwiększa ryzyko, leczymy to i pacjent może uprawiać sport. Czyli nie jest tak, że ktoś ma nadciśnienie i nie może wziąć udziału w Mistrzostwach Świata. Wśród wielu sportowców na olimpiadzie i na mistrzostwach świata są i byli nasi pacjenci, często nie mogliby osiągać sukcesów gdyby nie podlegali pewnym procesom medycznym i naprawczym.
Rozumiem, że taką dysfunkcję można też nabyć np. w wyniku przebytej choroby. To nie musi być wada wrodzona.
Halupczok miał właśnie taką sytuację, miał kardiomiopatię rozstrzeniową – pozapalną, poinfekcyjną. Wszyscy mieli kiedyś infekcje ale nie wszyscy mieli zapalenie mięśnia sercowego po infekcji. On miał właśnie taką sytuację. Silny organizm. Nie wiemy dlaczego tak jest. Jakiś związek niekorzystnych okoliczności medycznych, biologicznych, treningowych, zmniejszonej odporności i akurat u niego uszkodziło się serce. U kogoś innego przy takiej banalnej infekcji taka sytuacja by nie wystąpiła. On niestety miał pecha. Miał powikłanie i z tego powodu miał ciężką niewydolność serca i później z tego powodu zmarł. Więc można to nabyć ale nie potrafimy tego przewidzieć. Natomiast możemy zminimalizować ryzyko wystąpienia powikłań.
Zawodnicy często lekceważą infekcje, ból, itd.?
Szczerze mówiąc to jest bardzo trudne w sporcie: ktoś choruje na grypę i musi przeleżeć, nie może pojechać na zawody. Nie powinien. Często niestety z tej wiedzy nie korzysta bo zawody są tylko np. raz na cztery lata. Jeśli to są np. igrzyska. Podam prosty przykład pozakardiologiczny. Cztery lata temu Justyna Kowalczyk zdobyła medal z uszkodzoną nogą. Normalnemu człowiekowi nie przyszłoby do głowy, żeby biec z pękniętą kością śródstopia i zapewne również nie przyszłoby mu do głowy żeby biec z gorączką. Wyobrażam sobie sytuację, w której sportowiec może to zrobić. Nie mogę pójść na trening tylko dlatego, że mam katar. To jest tego typu postawa.
Często rodzic prowadzi dziecko przeziębione bo jest jakiś ważny mecz.
I w ogromnej większości nic się nie wydarzy. No ale trzeba o tym pisać i przestrzegać.
Trzeba po prostu oceniać sytuację na bieżąco.
Zgadza się. Przecież w większości te dzieciaki są zdrowe. Sam jestem ojcem a teraz dziadkiem i wiem, że człowiek by chciał jak najlepiej oczywiście, no ale też dopuszcza pewne odstępstwa.
A co Pan powie na grę w piłkę nożną na mrozie? Czy to jakoś wpływa niekorzystnie na zdrowie?
Muszę Pani powiedzieć szczerze, że mi się to nie podoba. Są dyscypliny zimowe i letnie.
Na układ krążenia wpływa to w mniejszym stopniu ale jest inny układ i o tym mówią pulmonolodzy i alergolodzy, że hiperwentylacja na mrozie może uszkadzać nabłonek dróg oddechowych i to, że astmę mają sportowcy zimowi częściej niż letni to jest fakt. Bo hiperwentylacja powoduje szybkie, głębokie oddechy plus ekspozycja na wiatr, zimno itd. może uszkadzać i powodować nadwrażliwość oskrzeli a później astmę. Astma jest chorobą zawodową sportowców, panczenistów. Nikt się nie dziwi, że Bjoergen ma astmę, bierze leki. Polscy sportowcy też wygrywali złote medale z astmą i brali leki. Nie podoba mi się, że gra się teraz mecze na mrozie. Sam obserwuję ligę, interesuję się sportem, znam wiele osób z tego środowiska i granie na -17 stopni jest po prostu idiotyczne. Co to jest za mecz? Ile osób ten mecz ogląda? Nawet kibice cierpią. To zawodnicy nie? Wszyscy mówią: ale to są sportowcy, sprawni, zdrowi, mogą grać… W przypadku dzieci – mamy na to wpływ – i ja bym nie pozwolił dziecku grać na mrozie.
Jak objawia się astma wysiłkowa?
Astma to choroba polegająca na przewlekłym zapaleniu dróg oddechowych, która może powodować destrukcję układu oddechowego, powikłania, złą jakość życia w postaci napadowej duszności. Na początku to się dzieje po wysiłku bo jest hiperwentylacja i reaktywność na wysiłek a potem to się utrwala. Jest już niezależne od nas bo astma jest chorobą alergiczną i nie zawsze jest znany czynnik ale samo uszkodzenie nabłonka powoduje, że zwiększa się ekspozycja na alergeny. Większość astm nie związana jest ze sportem i sport jest nawet wskazany dla osób z astmą. Nie jest tak, że ludzie z astmą nie mogą uprawiać sportu czego przykładem jest Marit Bjoergen. Astmę się leczy – co znaczy, że leczy się przewlekłe zapalenie i rozszerza oskrzela.
Czy serce można przeziębić?
Można ale to nie ma związku z mrozem. To ma związek ze zmniejszoną odpornością, zwiększoną ekspozycją na infekcję wirusową czy bakteryjną a później co się zdarza i to trzeba podkreślić bardzo bardzo rzadko, może wystąpić zapalenie mięśnia sercowego. Nie każde zapalenie zakończy się źle, w większości przypadków się wygoi, wyleczy i nie będzie żadnych śladów ale też bardzo bardzo rzadko może zakończyć się gorzej. Większość transplantacji serca to są transplantacje pozapalne. U młodych ludzi to praktycznie wyłącznie po zapaleniu. Ale to kilkadziesiąt osób rocznie. Na nadciśnienie choruje 10 mln ludzi a transplantację ma kilkadziesiąt osób. Niestety tutaj nie wiemy jak temu zapobiec. Poza tym, jakbyśmy chcieli temu zapobiec to ludzie nie wychodziliby na mróz, nie chodzili do pracy, jakieś granice rozsądku trzeba wykazywać ale nie prowokować losu. Jeśli ktoś ma infekcję to pójście na trening jest bez sensu bo to zwiększa ryzyko nadkażeń, powikłań itd.
Jak w Polsce wygląda system badania kardiologicznego sportowców zaczynając od dzieci?
Jest to system orzeczniczy, w związku z realizacją ustawową obowiązku badania przesiewowego sportowców. Sportowcy w każdym wieku podlegają temu screeningowi, który nie jest kardiologiczny. Jeśli w ramach tego badania okaże się, że istnieje problem kardiologiczny to można skierować dziecko do kardiologa, po to żeby ten zaplanował mu dalszą diagnostykę. Nie każdy musi trafiać do kardiologa. Z punktu widzenia epidemiologicznego, statystycznego, prawdopodobieństwo tego, że dziecko, które biega po boisku jest chore, jeśli było badane do tej pory przez pediatrę jest pomijalne statystycznie. Wobec tego jakiekolwiek wykroczenie poza ramy tego minimalnego oglądu lekarskiego jest bez sensu. Po prostu nie ma powodu, bo inaczej byśmy się zarzucili tysiącem dokumentów, papierów, orzeczeń badań, itd.
A nagły zgon boiskowy?
Nagły zgon na boisku to jest nieunikniona rzadkość. Nieunikniona. Tak po prostu będzie się działo. Tak jak nieuniknione jest to, że dzisiaj ktoś zginie w wypadku samochodowym, wychodząc rano z domu bez zupełnie żadnej wiedzy na ten temat bo ktoś inny będzie nieuważny. To nie jest tak, że ludzie nie wsiądą jutro do samochodu z tego powodu a częstotliwość nagłych zgonów boiskowych jest jeszcze rzadsza niż tych w wypadkach. To jest po prostu statystyka. W Maratonach dwadzieścia lat temu umierało 1 na 50 tys., później 1 na 100 tys. Dzisiaj 1 na 400 tys. nie dlatego, że mniej ludzi choruje tylko dlatego, że na trasie są rozmieszczone punkty medyczne i defibrylatory. Podejmuje się szybko kwalifikowaną pomoc medyczną.
Co w takim razie rodzica powinno zaniepokoić?
Męczliwość, duszności, uczucie kołatania serca, niejasne omdlenia, zasłabnięcia, zawroty głowy, to mogą być sygnały zaburzenia rytmu, kardiomiopatii, wady serca nabytej lub wrodzonej, której nikt do tej pory nie rozpoznał. W dorosłej kardiologii znajdowaliśmy takie wady, że myśleliśmy, że nikt nigdy słuchawki nie przyłożył do serca zawodnika. Pytam się zawodnika, czy ktoś Pana osłuchiwał? Podam przykład: Przyjeżdża wioślarz (wielki gość) na olimpiadę. My go osłuchujemy a on ma taki szmer, że go prawie bez słuchawki słychać. Ale to jest wynikiem tego, że w medycynie sportowej – nie krytykuję – bo tak to po prostu jest – większościową liczbą lekarzy są ortopedzi. Oni nie zajmują się na co dzień oceną kardiologiczną tak jak ja się nie zajmuję ortopedią i nie umiem ocenić jakiego typu struktura w kolanie jest uszkodzona. Lekarz medycyny sportowej będzie to najogólniej wiedział. I tak ortopeda to musi zobaczyć. Więc jak lekarz medycyny sportowej usłyszy jakiś szmer to kardiolog to zobaczy. My lekarze współpracujemy ze sobą. Ani się na siebie nie obrażamy ani nie lekceważymy bo jak ja mam problem z pacjentem ortopedycznym to pytam ortopedów; jak jest problem kardiologiczny to wtedy oni pytają mnie.
Jak powinno wyglądać „porządne badanie kardiologiczne” sportowca?
Powinno się zebrać wywiad dotyczący tego czy u danego sportowca w rodzinie występowały poważne choroby serca. Powinno się dowiedzieć czy w jego życiu zawodniczym czy codziennym występowały objawy, które mogły być niepokojące np. zawroty głowy, wzrosty ciśnienia, uczucie kołatania serca, omdlenia. Potem trzeba go zbadać słuchawką, osłuchać, wysłuchać tętno, szmery, zbadać ciśnienie. W dużym uproszczeniu. Powinno się zrobić EKG jako badanie dodatkowe. U niektórych Echo serca. Dobrze byłoby u wszystkich ale u dzieci nie koniecznie bo nie ma powodu, chyba, że są szmery i są zmiany w EKG.
W jakim wieku powinniśmy szczególnie uważać na nasze dzieci?
Każdy wiek i każdy proces ma swoją dynamikę i trzeba to obserwować. Nie mamy takich obserwacji, że komuś w jakimś wieku w sposób szczególny nie nadąża serce i się rozrasta bardziej niż to potrzebne. Ja klinicznie się tym nie zajmuję ani nie mam takich doświadczeń i nie mam takiego problemu, że trafiają do mnie zawodnicy bo w wieku dojrzewania coś się wydarzyło. Nieodpowiedni trening, zbyt intensywny, nieodpowiedni do wieku może w pewnym stopniu zaburzać pewne proporcje.
Istnieje pojęcie „serce sportowca”. Mógłby Pan przybliżyć co to dokładnie jest?
To nie jest patologia. Wszystko jest w górnych granicach normy. To bywa tak, że to zależy od dyscypliny. Inaczej będzie wyglądać serce gimnastyczki a inaczej wioślarza, kolarza czy maratończyka. Bo to są kluczowe dyscypliny bardzo ciężkie. Serce sportowca ulega pewnej adaptacji ono jest bardziej mięsiste, pogrubiałe, trochę ma większą jamę. Czasami te niedomykalności zastawkowe, które są fizjologiczne, nie budzą niepokoju. Są powiększone, poszerzone, lepsze strukturalnie. Na tym to polega morfologicznie. Czynnościowo polega na tym, że serce jest bardzo sprawne, i ma dużą rozpiętość rytmu. Czyli jak serce odpoczywa to bardzo intensywnie. Jak przyspiesza to bardzo intensywnie. Czyli w nocy ma bardzo wolne rytmy 30/min. Są pewne zaburzenia przewodzenia tzw. bloki, które mogą się pojawiać ale to także do pewnego stopnia nie niepokoi. Istota kardiologii polega na rozróżnieniu tej fizjologicznej adaptacji od jej przekroczenia i czy to jest odwracalne.
Czy sport wysiłkowy jest zdrowy?
Sport wysiłkowy z punktu widzenia ryzyka kardiologicznego jest niezdrowy jeśli mielibyśmy podejść zero-jedynkowo do sprawy. Długość, średnia życia sportowców wyczynowych nie jest dłuższa niż populacji ogólnej. Sport rekreacyjny jest bardzo zdrowy. Biegi, pływanie, rower – super zdrowy. Prewencja kardiologiczna to jest ruch. Ale wysiłek to jest przekraczanie granic. Sportowcy częściej mają zaburzenia rytmu, częściej migotanie przedsionków, bo w obrębie przedsionków są elektryczne szlaki, które się trochę gubią bo zmienia się struktura serca.
Na koniec naszej rozmowy: Jakie rady dałby Pan rodzicom usportowionych dzieci?
Dobrze jest jeśli rodzice wspierają dzieci w uprawianiu sportu i dzieci dużo się ruszają, otrzymują maksymalnie dobre wsparcie, żeby dalej to robić. Wysiłek fizyczny jest zdrowy, załatwia mnóstwo różnych niepokojów dziecka, młodzieńca, żeby do głowy nic złego mu nie przychodziło, uczy odpowiedzialności, rzetelności, sumienności, sprzyja zdrowiu. Ale drugie przesłanie jest takie żeby nie przesadzać i żeby nie sądzić, że to jest cały świat, znaleźć sobie furtkę, wyjście, gdyby okazało się, że jest to konieczne bo można np. zachorować. Nie uprawia się sportu po to żeby na pewno wygrać i zawsze wygrać bo zawsze są lepsi zawsze będą lepsi. Będą gorsi ale będą też lepsi. Nie należy porównywać się z innymi. Jak powiedział pewien wybitny ekonomista: „Nie porównuję się z lepszymi bo wpadłbym w frustrację a porównując się z gorszymi popadłbym w pychę.”
