Jak rozpoznać zerwanie więzadła?
Czy treningi według wieku biologicznego mają sens?
Pięta Haglunda z praktyki wybitnego ortopedy
to tematy drugiej części rozmowy z dr n. med. Grzegorzem Adamczykiem.
Jak to się wszystko zmieniało w Pana praktyce (mówimy o urazach sportowych)?
W okresie kiedy ja zaczynałem studia a było to w latach siedemdziesiątych w takim bardzo aktywnym sportowym miejscu jakim był Liverpool wtedy 5% pacjentów na ostrym dyżurze miejskim to były ofiary sportu, prawie wszyscy piłka nożna i prawie wszyscy urazy lekkie. 28% to były ofiary wypadków komunikacyjnych, bardzo dużo wypadków ciężkich, często śmiertelnych. Wyrównanie było w roku 1994. Już w roku 2004 23-25 % pacjentów na ostrym ortopedycznym dyżurze miejskim to były ofiary sportu (dość dużo urazów ciężkich) – rowery, down hill, 5-7 % wypadki komunikacyjne i bardzo mało ciężkich. Czyli za mojego życia zawodowego urazy sportowe z marginesu dla zapaleńców przeszły do „mainstreamu” a urazy/wypadki komunikacyjne na szczęście zostały w dużej mierze opanowane.
Zerwanie więzadła u dziecka to się zdarza coraz częściej – jak możemy to rozpoznać?
Objawy nazywają się łąkotkowe. Podobne są do objawów uszkodzenia łąkotki i to są przede wszystkim: masywny krwiak kolana w 84% przypadków łączy się z uszkodzeniem więzadła krzyżowego przedniego. Czyli przede wszystkim nie ma czegoś takiego jak krwiak kolana co się wchłonie. Krwiak kolana się bada. Bo prawdopodobieństwo, że ma się poważne częściowe uszkodzenie więzadła krzyżowego przedniego (nie mówię zerwanie) wynosi 84%.
Dlaczego w przypadku uszkodzenia więzadła w kolanie tak łatwo można się pomylić?
Na czym polega problem? Więzadło krzyżowe przednie nie pozwala nam wyciągnąć piszczeli do przodu ale jeżeli napniemy mięśnie „gęsiej stopy”: półbłoniasty, półścięgnisty, smukły i z drugiej strony stawu dwugłowy uda to wstawiamy kolano na miejsce. Więzadło krzyżowe tylne nie pozwala nam cofnąć piszczeli ale jak napniemy czworogłowy przez rzepkę to wstawiamy nogę na miejsce i ludzie przeciętnie sprawni fizycznie mają tzw. odruchową kokontrakcję, że potrafią tak napinać mięśnie, że do chodzenia i codziennego funkcjonowania po równym podłożu, nie potrzebują więzadła krzyżowego i to wielu ludzi myli. Mówią: chyba mi się nic nie stało bo zjechałem ze stoku lub udało mi się zejść. Otóż nie. Takie kuśtykanie czy chodzenie jest możliwe bez więzadła. Często słyszymy u starszych zawodników źle zrehabilitowanych, za wcześnie wracających do treningów i na boisko, że zrywa mięsień dwugłowy uda. Ścięgno mięśnia dwugłowego uda ma taki przebieg, że ono potrafi zablokować kolano (ochronić kolano) z uszkodzonym więzadłem krzyżowym przednim.
Czy Błaszczykowski może być tego przykładem?
Błaszczykowski siedem razy w ciągu roku zrywa „dwójkę” a potem uszkadza więzadło krzyżowe przednie? Nie. On wybiegł z trawy na tartan złożył się i upadł. W ten sposób nie zrywa się zdrowych więzadeł. Musiał mieć przedtem choć częściowo uszkodzone więzadło. Istnieje coś takiego jak częściowe uszkodzenie więzadła. Mięśniami można takie kolano utrzymać.
Jakie są objawy łąkotkowe zerwania lub uszkodzenia więzadła?
Objawy łąkotkowe to są: nawracające wysięki do stawu kolanowego czyli tzw. woda w kolanie, blok kolana to jest coś takiego: klik i mamy blokadę kolana (albo się nie prostuje albo się nie zgina), potem coś robimy; wyklik i chodzimy. Może to być blok utrwalony czyli, że kolano się nie prostuje albo coś przeskoczy i nie możemy przez chwilę wyprostować czy zgiąć. Czasami na zawodach możemy zauważyć zawodników, którzy zginają bardzo mocno kolana to się nazywa wyciśnięcie łąkotki przyśrodkowej, czyli taki rodzaj dogięcia kolana na stojąco. Czasami jeśli to nieduży fragment jest uszkodzony to zawodnik potrafi nauczyć się na jakiś czas sobie z tym radzić czyli: „jak z powrotem włożyć to na miejsce”. Uciekanie kolana to następny objaw. Np. robimy nieostrożny krok do przodu i nagle noga puszcza jakby była z waty. To w ogóle nie boli ale możemy się przewrócić; oraz zaniki mięśniowe o charakterystycznej konfiguracji.
Jakie jest prawdopodobieństwo powtórzenia kontuzji zerwania przywodziciela?
Jeżeli zawodnik zerwie przywodziciele w wieku lat 16 i po 3 tygodniach wróci do gry a to jest najczęstszy schemat – to prawdopodobieństwo, że zerwie je ponownie do 25 roku życia jest prawie dwudziestokrotnie większe niż przeciętna piłkarska. A jak dwa razy powtórzy tą kontuzję to prawdopodobieństwo jej następnego powstania jest stuprocentowe. On nigdy nie będzie dobrym seniorem.
Jaki według Pana jest największy problem polskiego sportu?
Olbrzymim problemem polskiego sportu jest tzw. rozwarstwienie poziomów czyli np. trener młodzików odpowiada za mistrzostwo dzielnicy młodzików. Trener powinien być rozliczany wyłącznie z tego ilu ma seniorów. Dlatego, że chłopcy rozwijają się w różnym tempie. Chłopcy rosną do 14 a w niektórych przypadkach do 21 roku życia. Możdżonek , Milijkovic urośli jeszcze w reprezentacji w wieku 20 lat.
Czy dobieranie chłopców i treningi według wieku biologicznego mają sens?
Na przykładzie Manchester United: Manchester United robi wszystkim zawodnikom tzw. wiek kostny. Czyli robią zdjęcie ustępującej ręki czyli w przypadku praworęcznych zdjęcie lewej ręki i określają ile lat biologicznie ma ten chłopiec. Dwunastoletni chłopcy mają wiek biologiczny między 9-14 lat. 14 letni, którzy mają mięśnie mają potrzebę agresji, zrozumienie zasad rywalizacji, uważani są za talenty i na nich się stawia. Natomiast chłopcy, którzy są biologicznie 9 latkami mimo, że często są wysocy ale nie chce im się za bardzo biegać, jak ktoś im zrobi krzywdę to płaczą, traktowani są przez trenerów jako takie trochę nieudane modele. Ci zawodnicy będą jednak zdolni do gry do 40 roku życia, i z nich można coś ulepić i bardzo wiele zmienić w późniejszym czasie.
Jak to według Pana powinno modelowo wyglądać?
Trener powinien dostać od lekarza informację ile lat ma młody człowiek, którego on trenuje, że ten to jest biologicznie 14-latek i można mu trochę dać w kość a ten to ma 9 lat i można u niego popracować nad techniką. Jeśli chodzi o indywidualizowanie treningów czy dobór grupy treningowej to takim niedocenianym parametrem jest wiek kostny. Trener dzieci musi mieć wyobraźnię i wiedzę, że może niekoniecznie to jest dobry moment żeby chłopiec brał udział w rywalizacji, że może dać mu trochę poćwiczyć technikę piłkarską, trochę go przetrzymać, nie zniechęcać bo on będzie długo młody bo on będzie w wieku 37-38 lat cały czas „na chodzie” a niektórzy wypalą się w wieku lat 30.
Kto powinien się tym zająć ?
To powinno być układane przez trenerów przygotowania fizycznego. Np. w Norwegii dzieciom robi się dokładne badania sportowe. Dodatkowo dziecko powinno mieć plan treningowy na tydzień, plan treningowy na miesiąc i plan treningowy na rok. Czy wyobraża sobie Pani taką sytuację u nas w Polsce, że dziesięciolatek wchodzi do szpitala i ma napisane ile on trenuje w tygodniu, jakie ma zapotrzebowanie kaloryczne, płynowe itp. jakie ma najbliższe imprezy i jakie w jego sportowym życiu są poważne punkty w ciągu roku, do których musi być szczególnie dobrze przygotowany. I wie Pani co? Ja tam byłem i widziałem. Każdy z nich miał kartkę wypisaną przez trenera. To niestety musi się wszystko zacząć od klubów dzielnicowych. Bo to jest działanie zespołowe. Takie myślenie, że to tylko dziecko i kiedyś wyrówna… Gdyby Messi nie dostał w wieku lat ośmiu hormonu wzrostu to by go nie było. Gdzieś kiedyś ktoś się zorientował, że to nie jest wolno rosnący chłopiec tylko za mały chłopiec. To co jest dość okrutne to chwile kiedy warunki fizyczne (np. nieodpowiedni wzrost) w pewnym momencie uniemożliwiają pójście dalej (bycie seniorem).
Czy w Polsce można zrobić badanie wieku biologicznego?
Oczywiście. Wykonuje to radiolog. Robi się zdjęcie z całej ręki ustępującej, tzn. u praworęcznych lewej, z palcami, nadgarstkiem, przykłada do wzorca i każdy dobry radiolog może rodzicom powiedzieć w jakim wieku biologicznym jest ich dziecko. Przy okazji warto wspomnieć o tym, że ma to ogromne znaczenie przy leczeniu skoliozy.
Czego nie można nadrobić po osiągnięciu wieku 12 lat?
Ostatnie badania pokazują, że wszystko się da nadrobić tylko potrzeba na to dużo więcej czasu.
Pięta Haglunda to bardzo duży problem u młodych sportowców. Podzieli się Pan wiedzą praktyczną na ten temat?
Problem polega na czymś takim: Teraz dzieci są za duże i za ciężkie. I dlatego mamy do czynienia z epidemią przeciążeniową kości. Polega ona na tym, że przeciążona kość ulega niedokrwieniu, potem fragmentacji i potem organizm przebudowuje to miejsce i w ciągu roku ponownie wkleja wszystko tak jak było. W kolanie to się nazywa Osgood – Schlatter… w biodrze Perthes… w kręgosłupie Scheuermann… , 23 nazwiska do zapamiętania. One wszystkie dotyczą tego samego procesu. Przeciążony fragment kostny ulega przebudowie trwającej między sześć miesięcy a rok. Pięta zaczyna boleć po 6-8 tygodniach. Żeby coś widzieć na rentgenie to schorzenie musi mieć minimum 6 tygodni. Taki przeciążony kawałek kości ulega przebudowie. W pięcie to się nazywa choroba Haglunda. Jest to guzowatość kości piętowej i poza bólem nie ma to żadnego praktycznego znaczenia dla dziecka. Ta choroba niczym nie zagraża. Problem polega tylko na tym, że nie można nauczyć się grać czy funkcjonować z bólem. Np. jeśli ktoś w siatkówce ma tego typu problem to ma taki odruch, że wybija się w górę z dwóch nóg natomiast spada na jedną (tą lepszą) i przeważnie sobie coś z nią zrobi. Chodzi o to żeby dobrze rozciągnąć mięśnie łydki, i nie wolno trenować z bólem. Choroba Haglunda jest przebudową kości piętowej; nie ma żadnych odległych konsekwencji pod warunkiem, że pozwolimy dziecku „ogarnąć” ból. To trudno powiedzieć ile to potrwa, czy miesiąc, dwa lub trzy. Następnie mamy całkowitą pewność wyleczenia jeśli nie będziemy dziecka dręczyć graniem w piłkę a jeszcze głupszy pomysł podkładanie czegoś pod piętę i granie na nierównie ustawionych stopach. Choroba Haglunda to jest faza. Jeśli z bólem będziemy próbowali grać to może trwać i rok a do tego wykształcić złe nawyki np. obciążania drugiej nogi (bo zazwyczaj choroba Haglunda dotyczy jednej nogi). Trzeba przyjąć do wiadomości i przeczekać.
